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【转发】关于做好大病保险特殊药品经办管理服务工作的通知

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【转发】关于做好大病保险特殊药品经办管理服务工作的通知

【概要描述】各县区(东营经济技术开发区、东营港经济开发区)社会保险经办机构、各协议管理定点医药机构、各参保单位:  根据《山东省人民政府办公厅关于建立职工大病保险制度的意见》(鲁政办发〔2016〕55号)、《山东省人力资源和社会保障厅等6部门关于印发山东省职工大病保险实施方案的通知》(鲁人社发〔2016〕50号)、《关于完善居民大病保险政策有关问题的通知》(鲁人社字〔2016〕412号)、《山东省人力资源和社

【转发】关于做好大病保险特殊药品经办管理服务工作的通知

【概要描述】各县区(东营经济技术开发区、东营港经济开发区)社会保险经办机构、各协议管理定点医药机构、各参保单位:  根据《山东省人民政府办公厅关于建立职工大病保险制度的意见》(鲁政办发〔2016〕55号)、《山东省人力资源和社会保障厅等6部门关于印发山东省职工大病保险实施方案的通知》(鲁人社发〔2016〕50号)、《关于完善居民大病保险政策有关问题的通知》(鲁人社字〔2016〕412号)、《山东省人力资源和社

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  各县区(东营经济技术开发区、东营港经济开发区)社会保险经办机构、各协议管理定点医药机构、各参保单位:

  根据《山东省人民政府办公厅关于建立职工大病保险制度的意见》(鲁政办发〔2016〕55号)、《山东省人力资源和社会保障厅等6部门关于印发山东省职工大病保险实施方案的通知》(鲁人社发〔2016〕50号)、《关于完善居民大病保险政策有关问题的通知》(鲁人社字〔2016〕412号)、《山东省人力资源和社会保障厅关于将瑞伐非尼等14种药品纳入大病保险支付范围的通知》(鲁人社字〔2018〕230号)、《山东省人力资源和社会保障厅、山东省财政厅关于大病保险合规费用补偿有关问题的通知(试行)》(鲁人社规〔2017〕8号)、《关于做好大病保险特殊药品经办管理服务工作的通知》(鲁社保发〔2016〕38号)等文件精神,为做好我市大病保险特殊药品经办管理服务工作,现将有关问题通知如下:

  一、大病保险特殊药品合规医疗费用范围

  特殊药品合规费用是指参保职工、居民实际发生的,省基本医疗保险药品目录之外,经省统一组织价格谈判的,符合临床诊疗规范、药品适应症、治疗必需的抗肿瘤分子靶向药和治疗其他疾病的特效药品(以下统称特药)。

  二、特药实行“三定”管理

  为合理使用医保基金,保障参保患者用药安全,对特药实行“三定”管理,即定医疗机构、定零售药店和定责任医师。

  (一)特药定点医疗机构的确定及职责

  特药定点医疗机构由医疗机构提出申请,经市社会保险管理服务中心确定并向社会公布。胜利油田中心医院等9家二级以上综合医院为我市特药定点医疗机构。

  特药定点医疗机构负责为参保患者提供特药治疗服务,保障特药的日常供给,负责责任医师的管理与资格申报,协助大病保险经办机构做好特药评估、备案的初审与信息上传等工作。

  (二)特药定点零售药店的确定及职责

  特药定点零售药店由具备特药经营资质的药店提出申请,经市社会保险管理服务中心确定并向社会公布。东营康之堂药业连锁有限公司第六药店等4家药店为我市特药定点零售药店。

  特药定点零售药店应保障特药的正常供给,负责特药的外配处方配药供应及结算服务等工作;应建立和完善特药供应管理制度,设置特药服务岗位,明确职责,规范流程,加强特药销售、贮存、配送等全过程管理;应建立患者档案,进行特药资格查验并留存责任医师处方;宣传指导慈善赠药等有关事宜。

  (三)特药责任医师的确定及职责

  特药责任医师由特药定点医疗机构按要求定期提出申请,经市社会保险管理服务中心确定并向社会公布。

  特药责任医师应履行以下职责:

  1、特药责任医师应严格按照省、市大病保险政策规定,规范填写《东营市大病保险特殊药品使用评估表》(以下统称评估表),主要项目包括适应症、治疗方案、用法用量、慈善赠药等;参保患者如有治疗方案、特药种类、特药用法用量变更时,责任医师应重新需开具评估表,并提示参保患者及时到大病保险承办商业保险机构进行评估变更。

  2、特药责任医师应按药品适应症开具特药,全面真实记录患者病情、特药用法用量及使用时间;如超适应症或超范围用药,责任医师须告知患者,大病保险资金不予支付,费用由个人承担。

  3、特药责任医师应按特药常规用药量开具处方,如因病情需要,使用超过常规用药量的须在评估表上做出说明,开具处方的剂量应与评估表的特药用法用量保持一致,每次开具的处方特药用药量原则上控制在30日内。

  4. 特药责任医师负责对参保患者各个治疗阶段提供医疗服务,包括诊断、治疗、开具双处方、辅助申请特药、辅助申请慈善赠药、随诊跟踪及宣传教育等。

  (四)退出机制

  对于未按规定提供服务的特药定点医疗机构、零售药店、责任医师将暂停或取消其特药服务资格。

  三、大病保险承办商业保险机构管理

  大病保险承办商业保险机构(以下统称大病承办机构)应与市社会保险管理服务中心签订服务协议,并在各级社会保险经办机构设立特药受理窗口,按照政策规定和协议约定做好特药使用评估、审批、审核、报销等工作。

  四、特药管理及费用结算流程

  (一)使用评估

  参保患者使用特药前,须经特药定点医疗机构责任医师进行评估,符合用药适应症的,由责任医师填写评估表,并经特药定点医疗机构医保办审核盖章后,就近报送大病承办机构设立的特药受理窗口进行审批备案。

  参保患者申请特药评估时需提供的资料包括:有效身份证件、评估表、支持适应症的相关医疗文书(包括住院病历、诊断证明、病理诊断报告、影像学报告及说明书中明确要求提供的基因检测报告和免疫组化报告等)。

  评估表自审批通过后有效期为一年,有效期截止前一个月须重新提报评估申请,通过后方可继续享受待遇。期间如因病情需要更改治疗方案、特药种类、特药用法用量时,须重新提交评估表及变更依据进行评估变更,通过后有效期重新计算。

  (二)特药购买

  参保患者用药须凭责任医师开具的处方原件,社保卡或其他有效身份证件和经审批的评估表到特药定点医药机构购买;确因特殊原因本人无法取药的,代理人须同时提供患者和代理人的身份证原件取药。

  对适应症和作用机理相同的特药原则上不能同时使用。如临床治疗确需同时使用2种以上特药的,应符合药品使用说明书及卫计部门颁布的临床治疗路径,并由开具特药的责任医师在评估表上作出说明。

  (三)费用结算

  特药费用统一执行省谈判确定的特药价格,使用特药的费用不计入基本医疗住院或门诊慢性病总额控制指标,不纳入药占比考核。参保人员在特药定点医药机构发生的特药费用联网结算;患者每次取药前应提供评估表、处方等相关材料,由特药定点医疗机构医保办通过系统发起备案申请,大病承办机构审核通过后将在系统内生成备案信息,患者即可在特药定点医药机构取药时实行联网结算;在未实现联网结算前,采用手工报销方式,参保患者到特药受理窗口提交材料,按我市特药政策规定进行补偿。

  (四)异地就医特药管理服务

  参保患者在省内异地就医或取药的,首次取药前须由特药定点医疗机构的责任医师开具评估表,将评估表通过传真或邮件等途径报大病承办机构进行备案审批,审批通过后可在特药定点医药机构购药。

  参保患者在省外异地就医或取药的,首次取药前须由二级及以上的公立医院有资质的医师开具评估表,将评估表通过传真或邮件等途径报大病承办机构进行备案审批,审批通过后可在就医地二级及以上的公立定点医院或定点零售药店购药。

  异地就医参保患者到特药受理窗口提交材料,按我市特药政策规定进行补偿。

  (五)慈善供药

  参保患者应按规定及时向慈善合作机构申请慈善援助,经审核批准后享受无偿供药待遇。特药定点医药机构负责指导患者及时申请慈善供药,协助患者提交申请材料,并做好患者档案登记。大病承办机构应加强医药机构慈善赠药情况管理,及时掌握患者申请慈善赠药情况。参保患者享受赠药待遇的,特药费用不纳入大病特药补偿范围;经申请未达到慈善赠药条件仍需继续用药的,应出具慈善机构不予赠药证明,其费用纳入大病特药补偿范围。

  五、大病保险资金不予支付的特药费用范围

  (一)未按规定程序审核确认发生的特药费用;

  (二)除省外异地就医患者外,非经责任医师开具处方或非特药定点医药机构取药发生的特药费用;

  (三)高出省人社厅统一谈判价格的特药费用;

  (四)经审核确认不符合使用特药条件或超出适应症、临床治疗路径发生的特药费用;

  (五)未按规定享受慈善赠药发生的特药费用;

  (六)未按要求提供相关医疗文书发生的特药费用;

  (七)其他不符合支付条件的情形。

  六、其他相关事宜

  (一)本次谈判的14种特殊药品,自2018年8月1日起纳入支付范围,考虑到医疗年度计算问题,2018年度药品费用支付起付线调整为1万元,封顶线、补偿比例不变;自2019年度起,按我省大病保险政策执行;原大病保险药品西妥昔单抗注射液、苹果酸舒尼替尼胶囊、波生坦片仍按我省大病保险政策执行;

  (二)特药纳入离休干部和建国前老工人医疗保障用药范围,经费由原渠道解决。

  七、本通知自2018年8月1日起执行。

  附件1:17种纳入大病保险支付范围药品名单及适应症

  附件2:《东营市大病保险特殊药品使用评估表》

  东营市社会保险管理服务中心

  2018年7月31日

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