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第一章 总 则
第一条 为进一步完善我市城镇职工基本医疗保险政策体系,提高城镇职工基本医疗保障水平,结合我市实际,制定本办法。
第二条 城镇职工基本医疗保险普通门诊统筹,是指纳入门诊慢性病管理以外的、符合规定的门诊(含急诊,下同)医疗费用的社会统筹。城镇职工门诊慢性病管理仍按原规定执行。
第三条 本办法适用于参加我市城镇职工基本医疗保险的所有人员。
第四条 城镇职工基本医疗保险普通门诊统筹遵循全覆盖、保基本、可持续、互助共济的原则。
第五条 普通门诊统筹实行签约管理,参保职工可根据方便就近的原则,选择1家二级及以下定点医疗机构,签订基本医疗保险普通门诊统筹医疗服务协议,享受普通门诊统筹待遇。
第六条 市人力资源社会保障部门负责全市普通门诊统筹的组织、管理、指导和监督工作,县区人力资源社会保障部门负责本辖区内普通门诊统筹组织管理工作;市、县区医疗保险经办机构负责本辖区内普通门诊统筹业务经办工作。
第二章 资金筹集和待遇水平
第七条 调整参保职工医疗保险个人账户划入比例,自2014医疗年度起,用人单位为参保职工缴纳的基本医疗保险费划入个人账户比例确定为:以职工本人缴费工资为基数,45岁以下(含45岁)的,按0.7%划入;45岁以上的,按2.2%划入。退休人员以本人月养老金为基数,按5.7%划入。
第八条 参保职工普通门诊统筹所需费用由城镇职工医疗保险统筹基金支付,用人单位及参保职工不另行缴费。
第九条 普通门诊医疗费用支付范围:
(一)药品目录范围按《山东省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》执行。
(二)诊疗项目范围按《山东省城镇职工基本医疗保险诊疗项目目录》执行。
第十条 参保职工在签约医疗机构就医所发生的符合本办法支付范围规定的普通门诊医疗费用,由统筹基金按比例支付。
第十一条 在一个医疗年度内(每年1月1日至12月31日),统筹基金起付标准为每人每年400元。参保职工发生的起付标准以上的普通门诊医疗费用,在签约一级医疗机构就医的,甲类药品及甲类诊疗项目统筹基金支付80%,乙类药品及乙类诊疗项目个人自付10%后再按甲类药品及诊疗项目支付(统筹基金支付比例为72%);在签约二级医疗机构就医的,甲类药品及甲类诊疗项目统筹基金支付70%,乙类药品及乙类诊疗项目个人自付10%后再按甲类药品及诊疗项目支付(统筹基金支付比例为63%)。统筹基金最高支付限额每人每年1000元。
参保不足1年的,根据协议季度折算其统筹基金最高支付限额。起付标准和最高支付限额根据经济社会发展情况及基金支撑保障能力适时进行调整,由市人力资源社会保障部门会同市财政部门研究确定调整意见。
第十二条 普通门诊费用支出与住院费用、门诊慢性病费用支出分别列账管理,基金支付总额合并计算,不得超出医疗保险统筹基金最高支付限额。
第十三条 参保职工有下列情形之一的,不享受普通门诊统筹待遇:
(一)在未签约医疗机构发生的普通门诊医疗费用;
(二)未缴费期间发生的普通门诊医疗费用;
(三)住院期间发生的普通门诊医疗费用;
(四)其他不符合普通门诊统筹支付规定的医疗费用。
第三章 结算管理
第十四条 参保职工就医时发生的符合规定的普通门诊医疗费用,起付线以下或者最高支付限额以上部分由个人账户或者现金支付。起付线以上、最高支付限额以下部分,属于个人自付的,由个人账户或者现金支付;属于统筹基金支付的,由签约医疗机构垫付。
第十五条 普通门诊统筹费用由各签约医疗机构于每季度初15日内,持相关资料与医疗保险经办机构对账、核算。
第十六条 长期驻外及异地安置人员在本人签约的医疗机构就医发生的符合规定的普通门诊医疗费用,由本人提供门诊医疗费用票据原件、处方、检查报告单、社会保障卡复印件,于每年1月上旬到医疗保险经办机构报销,起付标准、最高支付限额和统筹基金支付比例与市内参保职工相同。
第四章 监督管理
第十七条 参保职工就医时,应当出具社会保障卡等有效证明,由就诊医生或者相关工作人员核定身份后,普通门诊医疗费用由签约医疗机构按规定记账结算。参保职工未能提供有效证明的,签约医疗机构不予记账,医疗保险经办机构不补发相关待遇。
第十八条 开展普通门诊常规检查、治疗,应遵循安全、有效、经济的原则,急性疾病每次处方用药一般不超过3日用量,最多不超过7日用量;慢性疾病每次处方用药不超过1月用量。
第十九条 签约医疗机构应当建立健全参保职工档案,认真填写就医人员病历,确保参保人员的数据上传及时、准确、规范,对于数据信息上传不符合要求的,医疗保险经办机构不予结算其相关费用。
第二十条 医疗保险经办机构通过对签约医疗机构实行网上监控、抽查档案等方式,对参保职工门诊用药、检查、治疗发生的医疗费用进行审核,违规费用将在结算中予以扣除。
第二十一条 普通门诊统筹实行预算管理,按在职职工每人每年200元、退休职工每人每年300元的标准,根据签约服务人数核定支付总额。
第二十二条 每年年末,根据实际就诊职工人数和费用发生情况对签约医疗机构全年普通门诊统筹费用进行年终决算。年终决算时,当年普通门诊医疗费用实际应报销费用超出签约服务总人数全年门诊费用定额总量的,超支20%以内(含20%)的部分由医疗保险经办机构与签约医疗机构按6:4比例分担;超支20%以上部分由签约医疗机构承担。当年普通门诊统筹医疗费实际应报销费用低于签约服务总人数全年门诊费用定额总量的,结余部分不留成,不结转使用。
第二十三条 实行预付金制度。根据普通门诊费用预算总额和服务质量,按50%的比例将医疗费用于每年3月底前预付给签约医疗机构用于周转,根据预算管理规定和实际发生的应由医疗保险统筹基金支付的费用,于每年12月底前经市、县区人力资源社会保障部门、财政部门审核后结清。
第二十四条 预付金全部使用后,医疗保险经办机构每季度按应结付额的90%与签约医疗机构结算,其余10%根据年度考核情况结付。
第二十五条 各定点医疗机构不得以任何理由拒绝参保人签约。参保人签订基本医疗保险普通门诊统筹医疗服务协议时应提供本人社会保障卡或者居民身份证。
第二十六条 每年的12月1日至25日为协议集中变更期,需变更签约的参保职工应在规定期限向原签约医疗机构提出书面申请,中止签约关系并办理变更手续。在规定期限没有提出变更申请的,视同续签,1年之内不能变更。
第二十七条 人力资源社会保障行政部门及其所属医疗保险经办机构工作人员在城镇职工基本医疗保险普通门诊统筹管理工作中滥用职权、玩忽职守、徇私舞弊的,依法给予行政处分;构成犯罪的,依法追究刑事责任。
第五章 附 则
第二十八条 本办法由市人力资源社会保障局、市财政局、市卫生局负责解释。
第二十九条 本办法自2014年1月1日起施行,有效期至2016年12月31日。
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