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广饶县2015年度居民基本医疗保险政策

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广饶县2015年度居民基本医疗保险政策

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  • 发布时间:2015-06-08 14:31
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广饶县2015年度居民基本医疗保险政策

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  一、参保范围及时间:本县行政区域内不属于城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围的具有本县户籍人员。居民基本医疗保险征缴期限为2014年9月15日至2014年12月25日,参保居民应在征缴期限内到指定银行(学生到所在学校)或村居缴纳居民基本医疗保险费,逾期未缴纳视为中断缴费,中断期间不享受居民基本医疗保险待遇。
  二、筹资标准:居民基本医疗保险个人缴费标准为:学生个人缴纳100元/年,其他居民个人缴纳200元/年。农村五保对象、城乡最低生活保障对象、孤儿、重度残疾人(1-4级)及符合条件的优抚对象、70周岁(1945年1月1日以前出生的居民)及以上居民,个人缴纳部分由所在县区政府根据有关文件规定按200元/人承担,以上人员多重身份的只能选择一种身份享受补助。2015年出生的新生儿出生当年,办理落户后,可随父母获取城乡居民医疗保险参保资格,自出生之日起享受城乡居民医疗保险待遇,父母单方参加本市城镇职工医保或城乡居民基本医疗保险的,新生儿出生当年享受城乡居民医疗保险待遇的一半。出生第二年新落户的必须按规定进行参保缴费,缴费后次月起享受医保待遇。各级财政对城乡参保居民以每人每年400元进行补助。
  三、支付范围:居民基本医疗保险待遇包括住院、门诊慢性病、普通门诊三部分。药品目录和诊疗项目目录,全部执行《山东省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》、《山东省城镇职工基本医疗保险诊疗项目目录》范围。参保居民凭身份证(学生或儿童可使用户口簿)到定点医疗机构就医购药后现场报销。
  四、门诊报销:城乡居民在签约的门诊定点医疗机构(乡村级)发生的普通门诊医疗费用(含一般诊疗费)按50%进行报销,每人每年统筹基金最高支付限额为150元。在非普通门诊签约定点医疗机构就医的医疗费用,由个人自付。参保居民在一个医疗年度内门诊统筹基金支付限额当年使用,不予结转。
  五、慢性病报销:门诊慢性病共有31种,其中有4种(恶性肿瘤、器官移植、精神分裂症及偏执性精神病、抑郁症及双向情感障碍)特殊门诊慢性病和27种{尿毒症、再生障碍性贫血、慢性肝炎、肝硬化、糖尿病(慢性感染,有心、肾、眼、神经并发症)、高血压病(合并心、脑、肾并发症)、慢性心功能不全(含肺源性心脏病)、类风湿性关节炎、脑梗塞、脑出血(恢复期及后遗症期)、慢性肾小球肾炎、股骨头坏死、系统性红斑狼疮、帕金森病、银屑病、系统硬化病、强直性脊柱炎、成年人腺垂体功能减退症(含席汉氏综合症)、甲状腺机能减退症、癫痫、白塞病、瑞特综合症、血友病、脑性瘫痪、孤独症、智力障碍、苯丙酮尿症}普通门诊慢性病,凡鉴定为我县城乡居民医疗保险慢性病患者,定点医疗机构发生的合规医药费用按甲类90%、乙类自付20%后按甲类比例进行报销;慢性病每半年个人起付线为300元(尿毒症和血友病不设起付线),并执行东营市城乡居民医疗保险门诊慢性病支付限额标准。
  六、住院报销:1、定点医疗机构住院起付标准。一个医疗年度内首次、第二次住院的,起付标准分别为:一级医院300元、二级医院500元、三级医院700元;第三次住院的取消起付标准。2、定点医疗机构基本统筹基金待遇支付比例。①城乡居民在市内一级、二级、三级医疗机构住院使用甲类药品、诊疗项目及服务设施的,医疗保险统筹基金分别负担90%、75%和60%,使用乙类药品、诊疗项目及服务设施所发生的医疗费用首先自付20%后,按甲类相应比例报销。②参保居民因我市医疗条件限制,需由辖区内二级及以上定点医疗机构(公立医院)出具转诊单到县社保中心备案,转往市外联网定点医疗机构或三级定点医疗机构住院所发生的医疗费用按以下规定报销,经登记备案转院的医疗费用,比市内同级别定点医疗机构住院相应报销比例降低5个百分点;未经登记备案转院的医疗费用,比市内同级别定点医疗机构住院相应报销比例降低20个百分点。③年度内居民基本医疗保险统筹基金最高支付限额为16万元(不含大病)。④参保居民因病情需要转外住院或门诊慢性病患者转外就诊的,需转市外三级医疗机构,急症病人可在住院后3个工作日内到县医疗保险经办机构备案,过期不予补办。门诊慢性病转外就医治疗未办转诊备案的不予报销。⑤参保居民因外伤原因住院的,2个工作日内到县或乡镇医疗保险经办机构办理审批,未经审批的外伤医疗费用不予报销。
  七、大病报销:1、商业大病:城乡居民一个医疗年度内发生的符合基本医疗保险支付范围的住院(含门诊慢性病)累计医疗费用,经居民基本医疗保险报销后,个人累计负担的合规医疗费用超过1万元以上(含1万元)10万元以下部分给予50%的补偿,10万元以上(含10万元)部分给予60%的补偿,个人年度最高补偿限额为20万元。2、县级大病:一个医疗年度内政策范围内累计住院医疗费用过3万元但总体报销比例不足80%的进入县级大病,连同常规报销、商业大病和县级大病补偿总体比例达到80%,且上不封顶。
  八、异地医疗机构住院规定:长期异地居住的参保城乡居民,需到户口所在地医疗保险经办机构办理登记备案,可选择1-2家居住地定点医疗机构作为其就医的定点医疗机构。住院治疗时,必须在5个工作日内,将所在乡镇(街道)、姓名、身份证号、住院日期、医院名称、病区床位、疾病诊断等信息报原办理登记备案手续的医疗保险经办机构。居民因转院、异地安置等情况在异地定点医疗机构住院治疗的,必须在5个工作日内,将乡镇(街道)、姓名、身份证号、住院日期、医院名称、病区床位、疾病诊断等信息报参保地的医疗保险经办机构,由参保地的医疗保险经办机构为其办理登记备案手续。
  九、转外住院报销应提交的材料:1、住院结算单原件;2、诊断证明;3、费用明细表;4、全套病历复印件;5、转诊单;6、外伤人员还要提供外伤住院审批表;7、参保单位(村居)证明信;8、患者本人银行卡复印件或直系亲属银行卡复印件和户口簿索引复印件。以上材料由就诊医疗机构和相关单位盖章后生效。
  业务咨询电话6458213。

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