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关于进一步完善城乡居民医疗保险门诊 慢性病管理有关问题的通知

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关于进一步完善城乡居民医疗保险门诊 慢性病管理有关问题的通知

  • 分类:就医指南
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  • 发布时间:2015-06-08 14:35
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【概要描述】

关于进一步完善城乡居民医疗保险门诊 慢性病管理有关问题的通知

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  各县区人力资源社会保障局,各定点医疗机构,各有关单位:
  为完善城乡居民医疗保险门诊慢性病管理制度,进一步控制医药费用不合理增长,确保基金安全,根据《东营市城乡居民基本医疗保险暂行办法》(东政发〔2012〕25号)、《关于做好2013年度城乡居民基本医疗保险门诊慢性病管理工作有关问题的通知》(东人社字〔2012〕383号)要求,经研究决定,对城乡居民门诊慢性病相关政策进行补充调整,具体事项通知如下:
  一、门诊慢性病管理实行按病种设置药品目录及支付限额制度
  经市部分定点医疗机构医药专家评审,各县区医疗保险经办机构复核确认,城乡居民医疗保险门诊慢性病采取按病种设置药品目录及门诊最高支付限额制度。
  (一)根据《山东省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》(2010版)、《山东省新型农村合作医疗报销基本药物目录》、国家基本药物目录(基层板)和省增补基本药物目录及慢性病临床常用治疗方案制定《东营市城乡居民医疗保险门诊慢性病药品目录》(以下简称慢性病药品目录)(见附件1)。
  (二)门诊慢性病患者在签订定点医疗机构就医购药时,药品在《慢性病药品目录》范围内的,其费用纳入基金支付范围,在《慢性病药品目录》范围外的,其费用由个人负担。
  该药品目录中相应药品的适用医院级别、人员类别、甲乙类分类等规定同住院相应规定。
  享受一档待遇参保居民目录范围为“档次”中标注1的药品,享受二档待遇居民目录范围为“档次”中标注1和2的药品。
  (三)按病种设置支付限额是指医疗保险经办机构根据慢性病常规临床治疗方案,设置由统筹基金来支付慢性病种的最高支付金额。同时身患多种慢性病的城乡居民,其限额为所患慢性病各病种限额之和(见附件2)。
  (四)患有恶性肿瘤(含白血病)、器官移植(抗排异治疗)、精神分裂症及偏执性精神病、抑郁症及双向情感障碍、尿毒症透析治疗、血友病6种疾病的一档参保人员不设门诊慢性病最高支付限额,医疗保险经办机构根据慢性病患者实际费用发生情况据实结算。
  (五)患有恶性肿瘤(含白血病)、器官移植(抗排异治疗)、精神分裂症及偏执性精神病、抑郁症及双向情感障碍、尿毒症透析治疗、血友病、慢性肝炎和系统性红斑狼疮8种疾病的二档参保人员,不设门诊慢性病药品目录、最高支付限额,医疗保险经办机构根据慢性病患者实际费用发生情况据实结算。
  二、几点要求
  (一)定点医疗机构应当设立专门窗口管理城乡居民医疗保险门诊慢性病工作,建立门诊慢性病病历档案。门诊慢性病病历档案包括专用病历、处方、化验检查报告及其他相关材料,保管时间不少于两年。
  (二)门诊慢性病患者就诊时,凭门诊慢性病证在专门“窗口”登记领取本人病历档案;就诊结束后,将病历档案交回专门“窗口”,“窗口”工作人员将本次就诊医药费总额、报销金额登记在慢性病证上,返还居民门诊慢性病证。“窗口”工作人员应认真确认就诊者身份证件,并做好登记。
  (三)接诊医师应按照门诊慢性病患者核准病种进行诊治,根据患者病情确定治疗方案,并在专用病历本上予以记录。接诊医师需向患者讲明有关政策,只有专用病历上核准的病种及合并症、并发症的费用方可纳入报销范围。非核准病种及相关病症发生的费用不能报销,也不得使用专用病历和双处方。
  (四)接诊医师应根据患者病情合理用药、合理检查、合理治疗,主要使用《慢性病药品目录》内的药品及基本医疗保险目录内的诊疗项目,并在专用病历上标明每次开药的详细情况。使用目录范围外药品或诊疗项目,不得使用专用病历。接诊医师每次开药最多不得超过30天用量。患者由于特殊原因需要超量开药的,由医疗机构填写《东营市城乡居民医疗保险门诊慢性病用药审批表》(见附件3)并盖章后,报医疗保险经办机构审批。
  (五)门诊慢性病患者因门诊慢性病核定病种住院治疗的,住院期间不得同时发生该病种门诊治疗的费用。门诊慢性病患者住院治疗的费用不得纳入门诊慢性病结算,也不得使用门诊慢性病专用病历。
  (六)定点医疗机构应采取有效措施,保证门诊慢性病患者医疗需求和服务质量,不得推诿重症病号。
  (七)定点医疗机构应当将门诊慢性病患者当天发生核准病种内的医疗费,按要求上传医疗保险经办机构。
  (八)定点医疗机构不能满足门诊慢性病患者病情需要提供检查、治疗项目,或病情急需而本定点医疗机构没有的药品,由治疗医师提出建议,经定点医疗机构医疗保险办公室同意并填报《东营市城乡居民医疗保险门诊慢性病外出就医审批表》(见附件4)后,报送医疗保险经办机构批准,可外出就医或购药。外出就医或购药的发票须经定点医疗机构医疗保险办公室负责人签字,定点医疗机构医保办盖章后,由定点医疗机构予以报销,存入本人专用病历袋备查,定点医疗机构再与医疗保险经办机构结算。
  未经定点医疗机构及医疗保险经办机构同意外出就医的,相应费用不予报销。
  (九)门诊慢性病患者应遵守定点医疗机构管理制度,不得提出与门诊慢性病无关的诊疗用药要求。与门诊慢性病无关的诊疗用药,定点医疗机构应予拒绝,并及时向医疗保险经办机构举报。
  (十)医疗保险经办机构定期或不定期对定点医疗机构进行监督检查,定点医疗机构应予配合,按要求提供有关资料。
  三、本通知自2013年7月1日起实施。
  附件 1.东营市城乡居民医疗保险门诊慢性病药品目录
  2.东营市城乡居民医疗保险门诊慢性病最高支付限额标准
  3.东营市城乡居民医疗保险门诊慢性病用药审批表
  4.东营市城乡居民医疗保险门诊慢性病外出就医审批表
  东营市人力资源和社会保障
  2013年8月22日
  附件1 2 3 4(点击下载)

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